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Métodos Hemos llevado a cabo un estudio de cohorte prospectivo en nueve departamentos de emergencia canadienses comparando la CCR y NLC como se aplica para alertar a los pacientes con trauma que estaban en condición estable. El CCR y NLC fueron interpretados por 394 médicos para los pacientes antes de la radiografía. Resultados Entre los 8283 pacientes, 169 (2,0 por ciento) tuvieron lesiones clínicamente importantes de la columna cervical. En 845 (10.2 por ciento) de los pacientes, los médicos no evaluaron el rango de movimiento como requerido por el algoritmo CCR. En los análisis que excluyeron estos casos indeterminados, el CCR fue más sensible que el NLC (99,4 por ciento frente a 90,7 por ciento, Plt0,001) y más específico (45,1 por ciento frente a 36,8 por ciento, Plt0,001) por lesión, y su uso sería Han dado lugar a menores tasas de radiografía (55,9 por ciento frente a 66,6 por ciento, Plt0,001). En los análisis secundarios que incluyeron a todos los pacientes, la sensibilidad y especificidad de CCR, suponiendo que los casos indeterminados fueron todos positivos, fueron 99,4 por ciento y 40,4 por ciento, respectivamente (Plt0.001 para ambas comparaciones con el NLC). Suponiendo que el CCR fue negativo para todos los casos indeterminados, estas tasas fueron del 95,3 por ciento (P0,09 para la comparación con el NLC) y del 50,7 por ciento (P0,001). El CCR habría perdido 1 paciente y el NLC habría perdido 16 pacientes con lesiones importantes. Conclusiones Para los pacientes con traumatismos que están en condición estable, el CCR es superior al NLC con respecto a la sensibilidad y especificidad de la lesión cervical-columna vertebral, y su uso se traduciría en tasas reducidas de radiografía. Medios en este artículo Figura 1 La Regla C-Spine canadiense. Tabla 1 Criterios NEXUS de bajo riesgo. Artículo Actividad Los departamentos de urgencias en los Estados Unidos y Canadá tratan anualmente a más de 13 millones de pacientes con trauma que están en riesgo de lesión de la columna cervical. 1 Muy pocos de estos pacientes tienen una fractura cervical-columna vertebral, y el patrón actual de uso de la radiografía no es eficiente. Existe una variación considerable en las pautas publicadas y también entre los médicos con respecto al uso de la radiografía. 12-15 La radiografía de columna cervical es un artículo de pequeño billete, un procedimiento de bajo costo que aumenta sustancialmente los costos de atención médica debido al alto volumen de su uso. 16,17 Además, a menudo los pacientes se inmovilizan en un tablero trasero durante muchas horas mientras esperan la radiografía, lo que provoca molestias considerables y un uso innecesario del espacio en los departamentos de emergencia abarrotados. 18-20 Una regla de decisión clínica se deriva de la investigación original y se define como una herramienta de toma de decisiones que incorpora tres o más variables de la historia, exámenes o pruebas simples. Dos reglas de decisión se han desarrollado independientemente para permitir un ordenamiento más selectivo de la radiografía de la columna cervical, una resolución más rápida de la lesión de la columna cervical para los pacientes y un ahorro sustancial en el cuidado de la salud. Los Criterios de Bajo Riesgo (NLC, por sus siglas en inglés) del National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) incluyen cinco ítems (Tabla 1 Tabla 1 Criterios de bajo riesgo de NEXUS) y se describieron por primera vez en 1992 27,28. Estados Unidos, que incluyó a 34.069 pacientes con trauma, mostró que el NLC tenía una sensibilidad de 99.6 por ciento y una especificidad de 12.9 por ciento para la lesión de la columna cervical. 26,29 Esta regla ha sido recomendada para ser usada por los médicos del departamento de emergencias. Más recientemente, nuestro grupo desarrolló la Regla Canadiense C-Spine (columna cervical) (CCR), para uso con pacientes alertas en condición estable, mediante la evaluación de 8924 casos. 30-32 Esta regla se basa en tres criterios de alto riesgo, cinco criterios de bajo riesgo y la capacidad de los pacientes para rotar sus cuellos (Figura 1). El objetivo del presente estudio fue comparar prospectivamente la exactitud, la fiabilidad, la aceptabilidad clínica y el efecto potencial de la CCR y la NLC en los pacientes con trauma que estaban en condición estable un paso importante antes de usar una regla de decisión en la atención del paciente real. Métodos Población de estudio Este estudio de cohorte prospectivo se llevó a cabo en los departamentos de emergencia de nueve hospitales canadienses de atención terciaria. (Los hospitales que fueron los sitios para este estudio se enumeran en el Apéndice). Consideramos para la inscripción adultos consecutivos (definidos como personas de 16 años de edad o más) con trauma agudo en la cabeza o el cuello que estaban en condición estable y alerta y Que tenían dolor de cuello o ningún dolor en el cuello pero cumplían con todos los siguientes criterios: tenían lesión visible por encima de las clavículas, eran nonambulatory, y que tenía un mecanismo peligroso de lesión. Criterios de elegibilidad adicionales fueron una puntuación de Escala de Coma de Glasgow de 15 de 15 (3 es el extremo inferior de la escala y 15 indica alerta y orientada), signos vitales normales como se define en la Revised Trauma Score (una puntuación combinada basada en Glasgow Coma Scale, presión arterial sistólica y frecuencia respiratoria), 12 y lesión en las últimas 48 horas. Los pacientes no eran elegibles si tenían menos de 16 años tenían traumatismo penetrante del cuello, parálisis aguda o enfermedad vertebral conocida que habían sido evaluados previamente por la misma lesión o estaban embarazadas. El comité de ética de investigación de cada institución participante aprobó el estudio y renunció al requisito de consentimiento informado por escrito. Evaluaciones Todas las evaluaciones de los pacientes fueron hechas por médicos residentes o residentes de medicina de emergencia, quienes fueron entrenados por medio de una sesión de lectura de una hora que no incluyó pruebas de conocimiento. Después de la evaluación y antes de la radiografía, los médicos registraron sus hallazgos e interpretaciones de las reglas sobre los formularios de datos. El texto de la NLC se finalizó con la consulta y aprobación de los investigadores de NEXUS (Tabla 1). Cuando fue factible, algunos pacientes fueron evaluados independientemente por un segundo médico de urgencias y se determinó el acuerdo interobservador. Medidas de resultado El resultado primario, lesión clínicamente importante cervical-columna vertebral, se definió a priori como cualquier fractura, dislocación, o la inestabilidad ligamentosa demostrado por la formación de imágenes. Todas las lesiones se consideraron clínicamente importantes a menos que la radiografía demostró una de las siguientes fracturas aisladas clínicamente sin importancia: avulsión osteófita, un proceso transversal que no implica una articulación facetaria, un proceso espinoso que no implique lámina o compresión vertebral simple de menos del 25 por ciento de la altura corporal. Esta definición había sido normalizada previamente sobre la base de una encuesta formal de 129 cirujanos de columna, neurorradiólogos y médicos de emergencia. Los pacientes se sometieron a una radiografía simple estándar de acuerdo con el criterio de los médicos tratantes, a quienes se les advirtió que no ordenaran la radiografía de acuerdo con las reglas de decisión. Las radiografías fueron interpretadas por radiólogos del personal que recibieron información clínica de rutina, pero no el contenido de los formularios de datos. Se ordenaron opiniones e investigaciones adicionales a discreción del médico tratante. Todos los pacientes con una lesión identificada se sometió a tomografía computarizada (TC). No pudimos solicitar la radiografía para todos los pacientes, ya que la práctica en los hospitales del estudio fue que sólo el 70 por ciento de los pacientes elegibles (aquellos que cumplieron con los criterios del estudio) se sometió a rutina de imagen cervical. En consecuencia, los pacientes que no se sometieron a radiografía se evaluaron con el uso de la Herramienta de Evaluación de Resultados Proxy. Una enfermera del estudio contactó a estos pacientes por teléfono y clasificó que no tenían lesión cervical-columna vertebral si cumplieron con los cuatro criterios siguientes a los 14 días: dolor cervical leve o ninguno, restricción leve del movimiento del cuello o ninguno, cuello no utilizado, Y un retorno a las actividades ocupacionales habituales. Los pacientes que no cumplieron con estos criterios fueron recordados para la radiografía de columna cervical. La validez de estos criterios para descartar la lesión cervical-espinal aguda se había determinado previamente por tener el cuestionario aplicado a una muestra aleatoria de los pacientes en un estudio de derivación que se habían sometido a la radiografía. Los criterios fueron 100 por ciento sensibles para identificar 66 casos de lesión de la columna cervical entre 389 pacientes. Análisis estadístico El desempeño de las dos reglas al clasificar a los pacientes según si tenían o no lesión cervical-espinal aguda se evaluó para la sensibilidad y la especificidad. La interpretación final de las reglas (es decir, si el resultado fue positivo o negativo por lesión) fue hecha por un comité de adjudicación, que revisó los expedientes médicos de los pacientes y las respuestas de los médicos a los formularios de datos. El acuerdo entre observadores para cada variable y para la interpretación de las reglas se midió con el coeficiente kappa. Todos los valores de P indicados son de dos colas. Las proporciones se compararon entre el CCR y el NLC mediante análisis de chi cuadrado no ajustado. Se estimó que una muestra de 8000 pacientes se requiere para dar 120 casos de lesión clínicamente importante. Resultados De mayo de 1999 a abril de 2002, 8283 pacientes elegibles fueron inscritos y tuvieron evaluaciones de resultados completas, 3603 pacientes elegibles no fueron inscritos por los médicos, y otros 635 tenían formularios de datos pero no evaluaciones de resultados. Un total de 394 médicos participaron. Tabla 2 Tabla 2 Características de los pacientes del estudio 8283. Y Tabla 3 Tabla 3 Correlación Univariada y Valores Kappa para Variables Individuales en los Criterios de Bajo Riesgo NEXUS y la Regla C-Spine Canadiense, según la Presencia o Ausencia de Lesión Cervical-Espinal Clínicamente Importante. Muestran las características de los pacientes del estudio 169 (2,0 por ciento) tuvieron lesiones clínicamente importantes de columna cervical, todos los cuales fueron identificados en el departamento de emergencia sin el uso de la Herramienta de Evaluación de Resultados Proxy. Las características de los pacientes elegibles que no estaban inscritos eran casi idénticas a las de los pacientes inscritos. Las características de los 635 pacientes sin evaluación de resultados fueron similares a las de los sujetos inscritos, pero este grupo no se sometió a radiografía. En 845 pacientes (10,2 por ciento), los médicos no evaluaron el rango de movimiento, como lo exigía la CCR, por lo que la evaluación de CCR para estos pacientes fue categorizada posteriormente por los investigadores como indeterminada. Las características de estos 845 pacientes fueron muy similares a las de los otros pacientes inscritos, excepto por las mayores tasas de radiografía (98,8 por ciento) y menores tasas de lesión (0,8 por ciento), probablemente reflejando un enfoque cauteloso por los médicos que no estaban cómodos rango de prueba de movimiento en algunos casos. Siete de estos 845 pacientes tenían lesiones clínicamente importantes de la columna cervical y 4 fueron trasladados con presunta fractura cervical-espinal. La precisión de las dos reglas se compara en la Tabla 4. Tabla 4 Sensibilidad, Especificidad y Valor Predictivo Negativo de las Dos Reglas para 162 Casos de Lesión Clínicamente Importante entre 7438 Pacientes. Para 7438 casos, excluyendo los 845 casos indeterminados. La sensibilidad del CCR fue del 99,4 por ciento (intervalo de confianza del 95 por ciento, 96 a 100), en comparación con el 90,7 por ciento (intervalo de confianza del 95 por ciento, 85 a 94 Plt0,001) para el NLC. Las especificidades respectivas fueron 45,1 por ciento (intervalo de confianza del 95 por ciento, 44 ​​a 46) y 36,8 por ciento (intervalo de confianza del 95 por ciento, 36 a 38 Plt0.001). Para 45 casos de lesiones clínicamente sin importancia, la sensibilidad de la CCR fue del 97,8 por ciento, en comparación con el 80,0 por ciento para el NLC. Se realizaron análisis secundarios que incluyeron a todos los 8283 pacientes para determinar el efecto potencial de los casos indeterminados. Cuando se supone que el CCR es positivo para todos los casos indeterminados, la sensibilidad fue del 99,4 por ciento (intervalo de confianza del 95 por ciento, 96 a 100), en comparación con el 90,5 por ciento (intervalo de confianza del 95 por ciento, 85 a 94) 40,4 por ciento (intervalo de confianza del 95 por ciento, 39 a 42) y 33,0 por ciento (intervalo de confianza del 95 por ciento, 33 a 35), respectivamente (Plt0,001 para ambas comparaciones). Cuando se supone que la CCR es negativa para todos los casos indeterminados, la sensibilidad fue del 95,3 por ciento (intervalo de confianza del 95 por ciento, 91 a 97 P0,09) y la especificidad del 50,7 por ciento (intervalo de confianza del 95 por ciento, 50 a 52 P0,001) . Cuadro 5 Cuadro 5 Características de los pacientes con lesión cervical-espinal no identificada por las reglas de decisión. Muestra las características de los posibles casos perdidos. El único caso importante no identificado por el CCR involucró a un hombre (Paciente 4) que resultó lesionado en una colisión de un vehículo automotor, pero que todavía podía caminar y cuyas radiografías en la primera visita al departamento de emergencia eran normales. Regresó una semana más tarde, se realizó la tomografía computarizada, y se encontró que tenía una fractura odontóide de tipo II. El paciente fue evaluado por un neurocirujano, prescrito un cuello duro, dado de alta directamente en casa, y no tuvo secuelas en una visita de seguimiento de un año más tarde. De los otros 15 casos no identificados por el NLC, 14 cumplieron uno o más criterios CCR y 1 fue indeterminado. El valor kappa para el acuerdo interobservador en la interpretación de las reglas generales en 142 casos fue de 0,63 (intervalo de confianza del 95%, 0,49 a 0,77) para el CCR y 0,47 (intervalo de confianza del 95%, 0,28 a 0,65) para el NLC. Generalmente se considera que un valor mayor que 0,60 refleja un acuerdo razonable. La aceptabilidad clínica se evaluó de dos maneras. En una escala de Likert de cinco puntos (desde muy incómoda hasta muy cómoda), los médicos indicaron que se habrían sentido incómodos o muy incómodos al aplicar el CCR en el 8,0 por ciento de los casos y al aplicar el NLC en el 7,1 por ciento (P0,03) . Los médicos interpretaron erróneamente que las normas no requerían radiografía en las formas de datos, en contraste con la interpretación del investigador posterior que la radiografía se indicó, en el 5,2 por ciento de los casos evaluados con el uso de la CCR (que podría, teóricamente, Lesiones) y 2,9 por ciento de los evaluados con el uso de la NLC (que podría haber provocado 14 lesiones perdidas). El efecto potencial sobre la radiografía se evaluó mediante la estimación de la proporción de pacientes que requieren radiografía de acuerdo con las normas. Para el CCR, la tasa fue de 55,9 por ciento (intervalo de confianza del 95 por ciento, 55 a 57), y para el NLC, 66,6 por ciento (intervalo de confianza del 95 por ciento, 66 a 68 Plt0,001). Los análisis secundarios que incluyeron los 845 casos indeterminados produjeron tasas potenciales de radiografía del 66,6 por ciento para el NLC, 50,2 por ciento si los casos indeterminados se consideraron negativos según el CCR y 60,4 por ciento si los casos indeterminados se consideraron positivos según el CCR. El efecto potencial sobre el hacinamiento en el servicio de urgencias se evaluó mediante la determinación de la duración media de la estancia en el servicio de urgencias para los pacientes sin lesiones. La duración media de la estancia de los 4608 pacientes sometidos a radiografía fue de 232,9 minutos, en comparación con 123,2 minutos para los pacientes de 1997 que no se sometieron a radiografía (Plt0.001). Discusión Se encontró que el CCR era altamente sensible para lesiones clínicamente importantes de la columna cervical, identificando 161 de 162 casos en pacientes en los que se evaluó el rango de movimiento. Si se combinaran los hallazgos de los estudios originales de derivación y validación actual, con 16.363 pacientes, el CCR habría identificado 312 de 313 casos clínicamente importantes, con una sensibilidad del 99,7 por ciento (intervalo de confianza del 95 por ciento, 98 a 100). En contraste, el NLC tenía una sensibilidad más baja que la demostrada anteriormente, faltando esencialmente 1 de cada 10 lesiones importantes. Nuestros resultados también mostraron que el CCR es más específico que el NLC y, en consecuencia, es probable que tenga un mayor efecto en la reducción del uso innecesario de la radiografía y la necesidad de inmovilización. Estos hallazgos plantean interrogantes sobre la seguridad y la eficiencia de la aplicación del NLC en la práctica clínica. La fiabilidad de las interpretaciones de los médicos parecía favorecer el CCR sobre el NLC. Sin embargo, los médicos fueron ligeramente menos cómodo y preciso con el CCR, y el efecto potencial de la CCR se redujo por el hecho de que el rango de movimiento no siempre se evaluó. Creemos que esto ocurrió principalmente porque algunos médicos no siempre estaban cómodos con el rango de movimiento. Para algunos médicos, este fue un nuevo procedimiento, y observamos que la tasa de casos indeterminados fue más alta durante los primeros siete meses del estudio, lo que refleja una aparente curva de aprendizaje. Los análisis secundarios que incluyeron casos indeterminados indicaron que el CCR podría tener una sensibilidad más baja que la sugerida por los análisis principales, aunque la sensibilidad seguía siendo alta y la especificidad permanecía significativamente más alta que la del NLC. Este estudio prospectivo de validación fue diseñado y conducido de acuerdo a estrictos estándares metodológicos. 21,22,35-37 El resultado, lesión clínicamente importante de la columna cervical, fue cuidadosamente definido y tiene una importancia clínica considerable. Los pacientes fueron seleccionados según criterios estrictos en lugar de basarse en decisiones subjetivas de los médicos para ordenar la radiografía. Un gran número de pacientes con lesiones que reflejan un amplio espectro de gravedad se inscribieron, pero los niños fueron excluidos, porque creemos que los casos pediátricos requieren criterios distintos. También se evaluaron otras medidas importantes además de la precisión, incluyendo el acuerdo interobservador, la aceptabilidad clínica y el efecto potencial en la práctica. Este estudio tiene limitaciones, aunque la mayoría se aplican igualmente a ambas reglas. Aunque no todos los pacientes elegibles fueron inscritos, no se detectó sesgo de selección, y las características de los pacientes inscritos y no inscritos fueron similares. Algunos pacientes no pudieron ser contactados para el seguimiento, pero es altamente improbable que ninguno de estos pacientes se lesionó una lesión porque ninguno regresó al hospital de tratamiento oa ningún otro centro neuroquirúrgico local. Una pequeña proporción de pacientes había sido transferida al hospital participante, y se podría argumentar que los médicos ya sabían que estos pacientes tenían lesión de la columna cervical. Sin embargo, menos del 20 por ciento de los pacientes transferidos en última instancia, demostró tener una lesión de la columna cervical. Algunos pueden estar preocupados por el uso de la lesión cervical-columna vertebral clínicamente importante como el resultado primario, aunque se aplicó por igual a ambas reglas. Ha habido muy buena aceptación de esta definición por los cirujanos académicos canadienses de la columna vertebral, neurorradiólogos, y los médicos del departamento de urgencias, que lo consideran pragmático y seguro. Además, el CCR era más sensible que el NLC para las lesiones clínicamente sin importancia. No todos los pacientes del estudio se sometieron a radiografía, porque los médicos canadienses en el estudio a menudo no orden de imágenes cuando se considera que los pacientes tienen un bajo riesgo de lesión de la columna vertebral. Los pacientes se clasificaron como no teniendo lesión importante sólo si cumplían todos los criterios en el 14-día, Proxy herramienta de evaluación de resultados, que se llevó a cabo por teléfono, ha sido validado, y se utilizó por igual para ambas reglas. Algunos casos fueron indeterminados en el CCR y no pudieron ser incluidos en el análisis primario porque los formularios de datos no incluyeron una evaluación de los médicos de rango de movimiento. Los análisis secundarios sugieren que los hallazgos del estudio son sólidos excepto en el escenario improbable de que todos los casos indeterminados hubieran sido clasificados como negativos con el uso de la CCR en contraste, virtualmente todos estos pacientes fueron enviados para radiografía. La falta de evaluación de la amplitud de movimiento en pacientes de bajo riesgo representa un enfoque cauteloso por parte de algunos médicos, y esta reticencia puede ser superada por médicos tranquilizadores que una evaluación de este tipo es segura. Hubo una tasa ligeramente mayor de malentendidos para la CCR, lo que puede reflejar el hecho de que esta regla es más compleja. Sin embargo, las tasas de error de interpretación fueron bajas para ambas reglas. Existen varios factores que pueden explicar los hallazgos actuales de menor sensibilidad para el NLC que los reportados anteriormente. En primer lugar, los NLC se derivaron de un modesto estudio de 27 casos de fractura entre 974 pacientes y, cuando se informó por primera vez en 1992, se basaron en sólo cuatro criterios. El quinto, sin déficit neurológico focal, se agregó en una fecha posterior sin pruebas de apoyo. El grado de acuerdo interobservador sobre las variables NLC no se evaluó hasta varios años más tarde. 28 Los datos de los estudios de derivación y validación de CCR plantean interrogantes sobre la exactitud y reproducibilidad de algunos hallazgos del NLC, es decir, sin lesiones dolorosas que distraen, sin evidencia de intoxicación y sin déficit neurológico focal. En segundo lugar, los criterios para la selección de pacientes fueron bastante diferentes en los estudios de NLC, que incluyeron niños y niñas, así como pacientes con conciencia nubosa y traumatismo múltiple, y que incluyeron sólo pacientes para quienes la radiografía fue ordenada por un médico. No existían criterios explícitos de inclusión y exclusión que pudieran aplicarse fácilmente en otros contextos. En tercer lugar, la diferencia en el desempeño de las dos reglas no debe ser sorprendente, ya que los hallazgos clínicos componentes son muy diferentes. Una posible preocupación es si los médicos canadienses, al estar más familiarizados con el CCR, podrían haber sesgado inconscientemente sus respuestas para favorecer el gobierno canadiense. Creemos que esto es poco probable. El NLC se presentó con precisión en los formularios de datos después de una discusión considerable con los investigadores NEXUS, aunque sigue siendo posible que la interpretación de los médicos canadienses de algunos de estos criterios difiere de la de sus homólogos estadounidenses. No se evaluó el nivel de alerta alterado, ya que se trataba de un criterio explícito de exclusión. Además, el comité de adjudicación revisó las respuestas de todos los casos para determinar su exactitud. En particular, se examinaron cuidadosamente los 25 casos de lesión clínicamente importante o clínicamente poco importante que el NLC no identificó y se determinó que los resultados eran exactos. Estos resultados del estudio son muy similares a los de un estudio de validación retrospectiva canadiense que mostró que el NLC tiene baja sensibilidad. Nuestro estudio confirmó la alta sensibilidad, confiabilidad y aceptabilidad clínica de la CCR, pero no lo hizo para el NLC. En algunos casos, los médicos no evaluaron la amplitud de movimiento según lo requerido por el CCR, una omisión que, dependiendo de cómo se manejaban los resultados indeterminados, podría disminuir ligeramente la sensibilidad o especificidad del CCR en la práctica. Sin embargo, el CCR tiene el potencial de estandarizar la práctica y mejorar la eficiencia en el uso de la radiografía de columna cervical en la mayoría de los departamentos de emergencia. Esto podría conducir a ahorros sustanciales en el cuidado de la salud, así como a reducir los períodos de inmovilización en los departamentos de emergencia abarrotados. Apoyado por becas revisadas por pares de los Institutos Canadienses de Investigación en Salud (MT-13700) y el Comité de Servicios de Salud de Emergencia del Ministerio de Salud de Ontario (11996N). El Dr. Stiell tiene un Distinguished Investigator Award, el Dr. Schull tiene un New Investigator Award, y el Dr. Rowe tiene una Cátedra de Investigación de Canadá, todos de los Institutos Canadienses de Investigación en Salud. Estamos en deuda con Katherine Vandemheen y Andreas Laupacis por planear y ayudar con fases anteriores del estudio para estudiar a las enfermeras Erica Battram, Kim Bradbury, Pamela Sheehan, Taryn MacKenzie, Kathy Bowes, Karen Code, Ana Zerdin, Virginia Blak-Genoway, Evelyn Gilkinson , Sharon Mason, Percy MacKerricher, Jan Buchanan, Jackie Miller y Terry Shewchuk a MyLinh Tran y Emily Moen para el manejo de los datos a Irene Harris para la asistencia en la preparación del manuscrito a todas las enfermeras y empleados de los sitios del estudio que ayudaron con el caso Identificación y recopilación de datos, así como a los muchos médicos y residentes del personal que pacientemente completaron miles de formularios de recolección de datos y sin cuya asistencia voluntaria este estudio no habría sido posible. Información Fuente de los Departamentos de Medicina de Emergencia (I. G.S. J. R.W. G. G. M. R.) y Epidemiología y Medicina Comunitaria (G. A.W.), el Programa de Epidemiología Clínica (C. M.C.), y la División de Neurocirugía (H. L.), Universidad de Ottawa, Ottawa, Ont. La División de Medicina de Emergencia de la Universidad de British Columbia, Vancouver (R. D.M. I. M.) el Departamento de Medicina de Emergencia, Queens University, Kingston, Ont. (RB), la División de Medicina de Emergencia de la Universidad de Toronto, Toronto (MJSDCJSLGB), la División de Medicina de Emergencia de la Universidad de Alberta, Edmonton (BHRBH) y la División de Medicina de Emergencia de la Universidad de Western Ontario, Londres (MAEJD) . Address reprint requests to Dr. Stiell at the Clinical Epidemiology Unit, F657, Ottawa Health Research Institute, 1053 Carling Ave. Ottawa, ON K1Y 4E9, Canada. Appendix The following hospitals participated in the study: Kingston General Hospital, Kingston, Ont. Ottawa Hospital, Civic Campus, Ottawa, Ont. Ottawa Hospital, General Campus, Ottawa, Ont. Royal Columbian Hospital, New Westminster, B. C. Sunnybrook and Womens College Health Sciences Centre, Toronto Vancouver General Hospital, Vancouver, B. C. University of Alberta Hospital, Edmonton, Alta. St. Michaels Hospital, Toronto and London Health Sciences Centre, Victoria Campus, London, Ont. References McCaig LF, Ly N. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2000 emergency department summary. Advance data from vital and health statistics. No. 326. Hyattsville, Md. National Center for Health Statistics, 2002. (DHHS publication no. (PHS) 2002-1250 02-0259.) Reid DC. Henderson R. Saboe L. Miller JDR. Etiology and clinical course of missed spine fractures. J Trauma 198727:980-986 CrossRef Web of Science Medline Diliberti T. Lindsey RW. Evaluation of the cervical spine in the emergency setting: who does not need an X-ray Orthopedics 199215:179-183 Web of Science Medline Bachulis BL. Long WB. Hynes GD. Johnson MC. Clinical indications for cervical spine radiographs in the traumatized patient. 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Sve to je Miloevi saoptio je la. Pokazao je neprofesionalizam i nestrunost, a, osim toga nije ni politiki kompetentan da saoptava takve podatke koji slue za jednokratnu upotrebu. Osim toga, Miloevi je tako pokazao da ne poznaje sistem funkcionisanja izvrne vlasti. Poslanik moe obavljati svoju poslaniku funkciju i iz radnog odnosa u drugoj instituciji to je sluaj sa devet poslanika u crnogorskom parlamentu, rekao je Jeli za CdM. To dalje znai da mu oko 39 hiljada eura koliko je Miloevi izraunao da je Jeli dobio od zavoda od 2012. do maja ove godine nijesu poklonjenje. Pa, naravno da sam zaradio taj novac. Moja plata je iznosila od 500 do 525 eura, rekao je on. Miloevi je zbog svega podnio krivinu prijavu i protiv Jelia i protiv njegove supruge Vukice, inae doskoranje direktorice ZZCG, na ije je mjesto doao po formiranju vlade izbornog povjerenja.